為加強醫療保障基金智能審核，提升監管效能，促進基金安全高效、合理使用，昨天(5月15日)國家醫療保障局公布《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系(1.0版)》。

加強醫保基金智能審核

(相關資料圖)

提升監管效能

醫保基金監管除了事后追責，懲戒處罰，還積極推行智能審核和監控。醫保部門通過事前提醒、事中預警、事后審核智能監管系統，讓基金監管關口前移，自動攔截“明確違規”的行為，提示違反合理使用類規則的“可疑”行為，這就需要知識庫和規則庫作為判斷的依據。

1.0版的“兩庫”中，知識庫包括法律法規和政策規范、醫保信息業務編碼、醫藥學知識、管理規范等內容。規則庫分為政策類(30條)、管理類(28條)、醫療類(21條)，共包括79條規則。

按照《“兩庫”管理辦法》要求，國家醫療保障局向社會公開發布“兩庫”框架內容，醫療保障經辦機構使用“兩庫”開展醫保費用結算的支付審核、協議考核、核查稽核等業務管理活動；醫療保障行政部門和從事醫保行政執法的機構使用“兩庫”協助開展醫保行政監管和行政執法相關活動；鼓勵定點醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理，規范醫藥服務行為。

賦予各地醫保部門充分自主權限

在國家醫保信息化平臺上線以前，各地自建的智能監控規則數量從幾十條到幾百條不等，知識數量從幾萬條到幾百萬條不等，繁簡不一。此次國家醫保局公布“兩庫”，解決了相關規則權威性和實用性不足的問題，有利于智能審核和監控進一步發揮作用。

“兩庫”是智能審核和監控的工作核心，其質量直接關系到智能監管子系統應用成效。各地醫保部門在國家規則框架之下，充分征求醫藥機構意見，結合地方醫保政策實際、基金監管目標設定規則的參數、指標、閾值、應用場景等。在實際應用中，進一步檢驗規則科學性、合理性、有效性，及時評估、調整。鼓勵定點醫藥機構、行業學協會等根據國家政策、規范標準，積極提出符合標準要求，具有普適意義的知識信息或對應規則，各級醫療保障行政部門可按規定程序納入“兩庫”范圍。

尊重臨床

不影響正常就醫看病

根據此次公布的文件，“兩庫”建設中要注重把握好遵循醫學規律與適當合理干預的關系，對于違法違規的診療行為，要加強監管和干預；對于涉及醫療合理類的規則，各地醫保部門在論證和應用時要充分聽取醫藥機構的意見建議。

文件規定，違反政策限定類規則運行結果是“明確違規”，實現對違法違規行為的自動攔截；違反合理使用類規則，運行結果多是“可疑”，需要充分聽取醫藥機構申訴意見后確定是否支付。

醫保部門通過智能化監管手段加強醫保基金監管，根本目的是保護人民群眾“看病錢”“救命錢”。參保人看病就醫需經過身份識別，嚴格執行實名就醫購藥制度，確保人證相符，但身份識別過程對參保人來說是“無感”的，也不會對正常看病就醫行為產生影響。

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